今からおおよそ7年前に特別養護老人ホームにて利用者にドーナツ(固形物からゼリー状への提供変更への情報共有が出来ておらず)を提供したところ、一時窒息状態にしてしまい結果的にその後(1か月後)死亡に至った為に当時勤務していた看護師に対して過失…
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